Главе Троицкого сельского поселения

                            В.Е.Звягинцеву

__________________________________

                   (Ф.И.О. должностного лица)

__________________________________

                    (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                   проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

                             (индекс, почтовый адрес)

_____________________________________ 

                            (номер телефона)

заявление

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________                              _____________________

                дата (число, месяц, год)                                                                Подпись заявителя